原发性子宫非霍奇金淋巴瘤1例及文献复习

1.临床资料病症，43岁，因下褶部酸胀1年底余于2011年8年底4日入我院。病症既往体健，1994年查出乙肝病毒携带，肝功能经常性，2010年发现中风高血压病，血压最高时140/100mmHg，不规则服药，血压依靠可，无黄疸等舒服。年底经规律，12岁初潮，5/30天，LMP2011年7年底6日。G1P1，1994年经阴产一女，产后1年放节育环避孕至今。的有无特别。2011年7年底下旬无明显在短期内下褶部轻度酸胀舒服，无明显规律性，不伴褶痛、病症及大小便精神状态，无发热、盗汗，8年底4日自迦南及里下褶部分之一拳头大的无痛性质硬包块，当地该医院行B超示：乳腺肌腺；病灶实性包快；病灶积液。8年底4日来我院，小儿体检指引病灶左边边巨大实性包块，B超指引褶腔，各标记物均在经常性以内，完善各项辅助体检后，于2011年8年底6日以“病灶包块”在同类型麻下行剖褶察看奥义，奥义里见勺褶腔血性褶水分之一200ml，宫体前位，表面平滑，大小经常性，左边边褶腔加大分之一10cm×10cm×9cm，质脆，表面大块，血供丰富，鲜红色暗红，活动度好，左边边褶腔出血增粗，爬行于褶腔上，左附件外表经常性，左褶腔与侧褶膜稍有复合。行左边附件切除送去短时间内临床体检指引左边褶腔恶性化学疗法。遂行同类型乳腺+双附件+病灶淋巴清洁奥义+褶腰椎旁淋巴清洁奥义+大网膜切除奥义+阑尾切除奥义。8年底10日奥义后临床指引：左边褶腔个人主义恶性化学疗法；免疫组化：LCA(+)、CD20(+)、CD79a(+)、MPO(-)、CD3(-)、CD34(-)、Inhibin-a(-)、CD10(-)、κ(-)、λ(-)、CK7(-)；论据：符合非霍奇金化学疗法(弥漫大B蛋白改进型)；乳腺平滑肌腺；慢性宫颈炎，双侧病灶淋巴同类型无组织起来不止，褶腰椎旁淋巴见腺组织起来不止(2/9)；急性单纯肾结石。褶水未找到恶性蛋白。8年底23日门诊复查B超：左边肾积水(左边肾盂分离1.9cm)；左边边十二指肠上段兼并(内径0.8cm)；褶膜后低回声实性结节(4cm×3.7cm×1.5cm)，考虑淋巴穿孔；双侧褶股沟淋巴可见(1.1cm×0.3cm)；少量褶水。胸部CT平扫+增强：心脏同类型无精神状态。同时将褶腔临床标本送去至本市某著名三甲该医院临床科检查结果后指引：(左边褶腔)B蛋白化学疗法，个人主义非GCB改进型炎症大B蛋白化学疗法；免疫组化：CD20(+)、CD3(-)、CD10(-)、TDT(-)、CD19(-)、CD7(-)、bcl-2(+)、EZH2(分之一80%+)、CD79(+)、CD5(+)、CK7(-)、bcl-6(-)、CD30(-)、PU.1(+)、CyclinD1(-)、Mum1(+)、Ki-67(分之一80%+)、CD43(+)。诊断：(1)非霍奇金化学疗法(DLBCL，非GCB改进型，ⅣA期，IPI3分)[因病症以淋巴外病症(褶腔)起病，手奥义后20余天，淋巴旋即加大并剥削十二指肠造成了左边肾积水，故为ⅣA期；病症年岁<60岁，ⅣA期，原发病灶位于褶腔，伴有褶腰椎旁淋巴不止致左边肾积水，体能2级，起病时LDH经常性，故IPI评分3分]；(2)同类型乳腺、双附件、阑尾、大网膜切除奥义后+病灶淋巴、褶腰椎旁淋巴清洁奥义后；(3)高血压病1级(低危组)；(4)乙肝病毒携带者。2011年8年底29日骨髓涂片示增生活跃骨髓像，同类型无性B淋巴蛋白。8年底31日复查褶部B超：左边边十二指肠上段结石(1.6cm×0.8cm)；上褶部CT平扫+增强：褶腰椎左边旁穿孔淋巴，剥削左边边十二指肠致左边肾积水可能。于2011年8年底29日行PICC置管后用CHOPE方案(环磷酰胺CTX1.2gd1；表柔比星EPI120mgd1；长春地辛VDS4mgd1；地塞米松Dex15mgd1~5；依托泊甙VP-16100mgd3~5)化疗，同时予以谷胱甘肽保肝、法莫替丁护胃、酚酞通便、托烷司琼止吐、拉米夫定抑制乙肝病毒复制、硝苯地平降压等治疗。2011年9年底6日奥义后1年底自迦南及左边下褶一3cm×3cm包块，9年底9日左边下褶探及一4.5d1；地塞米松Dex15mgd1~5；依托泊甙VP-16100mgd3~5)化疗，同时予以谷胱甘肽保肝、法莫替丁护胃、酚酞通便、托烷司琼止吐、拉米夫定抑制乙肝病毒复制、硝苯地平降压等治疗。2011年9年底6日奥义后1年底自迦南及左边下褶一3cm×3cm包块，9年底9日左边下褶探及一4.5cm×3.6cm囊实性肿块，边界清，其内及周围可见血流信号。2011年9年底20日行CHOPE方案第二次化疗，9年底20日复查褶部B超：左边边十二指肠里上段强回声，考虑结石(0.5cm×0.4cm)，伴左边边十二指肠上段兼并，左边肾积水，浅表淋巴及褶膜后淋巴同类型无明显穿孔，左边下褶3.2cm×3.9cm囊性包块，包膜可见，内透声可；褶部CT也指引浅表淋巴及褶膜后淋巴同类型无明显穿孔，行左边下褶肿块穿刺奥义证实为左边下褶股沟淋巴囊肿，经物理治疗后该肿块明显缩小。目前临床病情达到部分缓解(PR)，仍在随访里。2.讨论2.1发病率及病因褶腔恶性化学疗法可分为2种性质，即原发性和继发性。原发性褶腔非霍奇金化学疗法罕见，占所有NHL的0.5%，占所有褶腔恶性的1.5%。原发于褶腔占所有褶腔NHL0.8%~1%，Chorlton等报道，原发于褶腔的化学疗法占同期女性化学疗法的0.2%；李洪君等报道，褶腔NHL占所有NHL的0.66%，占同期褶腔恶性的0.4%~1.06%，原发于褶腔的化学疗法占同期女性化学疗法0.4%。原发性褶腔NHL以B蛋白改进型较多见，单侧多发。原发性女性生殖系统化学疗法属结外化学疗法，发病部位以褶腔、宫颈为主，外阴、及宫体罕见报道，NHL特别是结外改进型近年发病率逐渐增高，虽然发病率增高的原因尚不十分清楚，但部分起因于HIV/AIDS相关的免疫抑制，特别是生殖系统的非霍奇金化学疗法与HIV/AIDS感染有关。本病例HIV抗体阴性，其他方面，合并先天性共济失调如共济失调-毛细血管兼并症、先天性再生障碍性贫血、威-奥综合征等可能与非霍奇金化学疗法的发生有关。此外，免疫抑制治疗、幽门螺旋菌胃炎、桥本氏甲状腺炎、类风湿性关节炎均可增加中风化学疗法的危险性。2.2临床表现及诊断、分期标准本病发病早期可无症状，多以病灶包块为主诉，也可以褶痛、褶胀、闭经、乳腺出血及尿频、尿急、坠胀感等为主要表现，与其他原发性褶腔恶性表现相似，临床表现缺乏特异性，奥义前诊断十分困难。明确诊断需依靠临床结果，但即使临床诊断也有困难，需与褶腔颗粒蛋白腺、无性蛋白腺、间变性小蛋白癌、原始神经外胚叶及褶腔小蛋白恶性、白血病褶腔受累以及转移癌相鉴别，可借助免疫组织起来化学方法，如LCA(白蛋白共同抗原LCA可区分恶性化学疗法与其他非淋巴系统)、CD20、CD45RA、CD3、CD45RO、CD79、S-100、EMA等。Fox等诊断原发性褶腔化学疗法的5项标准：(1)局限于褶腔，或以褶腔为主，可侵犯邻近器官或淋巴；(2)骨髓和外周血里无精神状态蛋白；(3)褶腔原发病灶数周后才出现远距离转移；(4)既往无化学疗法史；(5)临床组织起来学证实为恶性化学疗法。本例病症奥义前血常规同类型无幼稚蛋白，奥义里见褶腔包块，奥义后临床示左边褶腔弥慢性大B蛋白腺。骨髓穿刺指引同类型无性B淋巴蛋白，符合原发性褶腔非霍奇金化学疗法。目前非霍奇金化学疗法最常用的临床分期是AnnArbor分期，其依据是霍奇金化学疗法，但因非霍奇金化学疗法的播散途径与霍奇金化学疗法不同，故也有采用FIGO分期，该方法为小儿的分期方法，我们建议结合两种分期方法以确定病症的最后分期。生殖系统化学疗法易误诊，初步诊断多为小儿，本组奥义前考虑为褶腔癌，也证明了诊断的不易。标记物CA125对褶腔化学疗法的诊断价值尚未确定，有学者认为血CA125升高有可能作为诊断或估计预后的参考指标，本文病症所有标记物均经常性，因病例数较少，尚不能得出论据。褶腔NHL多为大无裂大蛋白、小蛋白或混合蛋白改进型，B蛋白来源。此外，国际预后指数(IPI)更有意义，IPI根据病症年岁、一般状况ECOG评分(0~4)、临床分期、结外受侵及乳酸脱氢酶(LDH)评分。低危改进型(0或1分)和里低危改进型(2分)，治疗后的5年生存率分别为73%和51%；里高危改进型(3分)和高危改进型(4或5分)，5年生存率分别为43%和26%。2.3治疗因其奥义前诊断困难，故目前多采用以手奥义为主辅以化疗、放疗的综合治疗方法，首选手奥义，手奥义可明确临床类改进型，因其临床表现与褶腔上皮性癌相似，奥义前难以确诊，多数是于奥义里送去短时间内临床诊断，如本例病症。手奥义方式可采取单侧附件、大网膜切除或同类型乳腺、双附件及大网膜切除，如有穿孔淋巴一并清洁，如为晚期应行蛋白减灭奥义，尽可能行病灶淋巴清洁奥义+褶腰椎旁淋巴清洁奥义+大网膜切除奥义+阑尾切除奥义，局限于单侧的年轻病症可行保留生育功能的手奥义，需行对侧附件活检，奥义后辅以化疗。经减灭奥义后可提高化疗。本病对化疗敏感性较高，Fisher等认为CHOPE仍是治疗恶性化学疗法比较好方法.国内学者认为，一般在3、4个疗程后临床症状常可完同类型消失，但是许多亚临床病灶仍存在，需再巩固2~3个疗程。本文病症选用CHOPE方案，已化疗2周期，病情稳定。治疗失败或复发病症，可考虑采取强化治疗加骨髓或造血干蛋白移植，同时生物调节剂(干扰素α2a、曲妥珠单抗、抗CD20单克隆抗体)对难治性B蛋白来源的褶腔NHL有益。2.4预后影响预后的因素有临床分期、临床类改进型、原发还是继发、治疗方法等。一般认为，褶腔化学疗法多为晚期化学疗法同类型身播散的局部表现，具有急性褶胀、褶痛、同类型身症状、神经系统或骨髓受浸润者，预后差。原发预后较继发好，病症局限的病症治愈率高，疾病进展及非B蛋白改进型病症预后不良，分期偏低、B蛋白类改进型的原发褶腔化学疗法预后普遍良好。Fox等分析34例褶腔化学疗法的治疗后认为，手奥义加奥义后化疗是改善生存率的最佳治疗方案，奥义后有病灶残留者或复发病例，可考虑放疗，同类型勺大野及褶腰椎旁放疗。褶腔NHL的远期生存与化疗药物的剂量强度密切相关，病期较早的褶腔NHL病症，有作者报道可用单纯化疗取得痊愈并保留生育功能，但这需进一步研究。有报道奥义里切除的褶腔组织起来妥善冰冻，日后病症痊愈后可再行褶腔移植手奥义。PFGSL恶性程度高，预后差，治疗过程里易出现生殖系统以外器官受累。Dao认为，原发性褶腔NHL较其他结外化学疗法更具侵蚀性，预后最差，大部分在诊断后半年至1年内死亡，这可能与褶腔NHL恶性程度高且早期不易被发现有关；其次为乳腺、宫颈及外阴的NHL，预后相对较好，T蛋白来源较B蛋白来源恶性程度高，预后差。PFGSL5年生存率低于同级别的其他结外化学疗法，也低于相应部位的上皮性褶腔癌、宫颈癌、乳腺内膜癌及外阴癌。本例病症为原发弥漫大B蛋白改进型，分期为ⅣA期，目前症状达到部分缓解，一般情况好，但由于病例数少、经验积累不足，治疗方面有待进一步研究。

编辑： 马